Le (la) soussigné(e), désireu(se)x de participer à la protection des villas du canton de Genève et à la sauvegarde de leur environnement, demande son adhésion en tant que propriétaire - co-propriétaire - locataire.
Séléctionnez ce qui convient:
	je suis propriétaire
	je suis co-propriétaire
	je suis locataire

Les champs munis d'une astérisque (*) sont obligatoires !

* J'ai pris connaissance et j'accepte les statuts de l'association

*Titre

Monsieur Madame

*Nom:

*Prénom:

*Profession:

*Nationalité:

*Année de naiss.:

*Rue:

*No:

*No postal:

*Localité:

Mail:

No de tél. privé:

No de tél. prof.:

Parrainé par:

Comment avez-vous eu connaissance de Pic-Vert?:

L'adresse privée ci-dessus ne correspond pas à celle de la villa dont je suis propriétaire ou co-propriétaire. L'adresse de cette villa est la suivante:

Rue:

No:

No postal:

Localité:

Finance d'entrée de CHF 20.--

Cotisation annuelle de CHF 100.--

A verser sur le compte CCP N° 12-13990-7